2000以来，随着社会经济发展和人民生活水平提高，机动车数量迅速增多，致使交通事故发生概率相对增大。从现状看，我国保险行业发展迅速但仍处于初级发展阶段，加之投保人、被保险人法律意识不强，导致保险合同纠纷案逐年增加，审理中在法律理解和适用上也存在一些分歧。笔者以所在法院为视角，对保险合同审判实践中遇到的法律适用问题进行总结分析和探讨，希望能为更多的法律人提供帮助。
一、 法院审理的保险纠纷的主要类型
在本院审理的机动车交通事故引发的保险合同纠纷主要涉及车辆损失与责任保险纠纷，现就两种纠纷产生原因分述如下：
（一） 车辆损失
第一，保险人对被保险人自行委托的车辆损失鉴定有异议；第二，被保险人对保险人
损失有异议；第三，车辆损失数额无异议，但被保险人对保险条款中关于限制、免除保险人责任条款有异议。
（二） 责任保险
第一，保险人未参与被保险人与第三者之间赔偿数额认定而有异议；第二，保险人赔付是否属于一次性终结；第三，被保险人对某些保险条款有异议。
引发这两种纠纷的争议焦点还往往有投保人是否履行了如实告知义务、被保险人是否履行了提示和明确说明义务等。
二、 司法实践中相关问题之法律适用
（一） 投保人如实告知义务之认定
保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务。从立法目的来看，当前投保人如实告知义务更多意义在于在法律上设定投保人所承担的告知义务的上限，防止保险人通过保险条款给投保人附加过重负担，使投保人告知义务沦为保险人逃脱保险责任的工具。实务中，关于审理告知义务引发保险纠纷，笔者认为应结合以下五点认定。一是告知义务主体系投保人，保险人不得以被保险人未尽告知义务进行抗辩。当然，具体案件中，应当把投保人知道或应当知道被保险人情况纳入告知范围，否则被保险人会利用第三人投保规避告知义务，保险法司法解释二第五条也采纳了这种观点；二是告知义务的内容。告知义务的设定是保险人为测定风险的客观需要，以求保费收取与承担风险对价平衡。三是告知义务的时间。从保险人评估风险角度分析，投保人应在投保之时履行告知义务。投保人若于合同履行中告知，则保险人有权解除合同；四是告知义务的违反。从保险法第十六条分析，告知义务违反主观要件是故意或重大过失，仅一般过失或轻过失，保险人不能据此解除合同或拒赔；五是拒赔的前置程序。依据保险法司法解释二规定，保险人依据保险法第十六条第四、五项拒赔的前提应系保险合同解除，如果保险人行使合同解除权的期间已过，则不能援引上述条款拒赔。
（二） 保险人明确说明义务之认定
保险法第十七条用两个条款对保险人缔约说明义务进行了规定。一是对一般条款的说明义务；二是对免责条款的明确说明义务。从法理角度讲，明确说明义务系保险人主动性义务和法定义务，明确说明标准系实质性标准，即通过保险人明确说明使被保险人充分了解免除保险人责任条款这一足以影响其缔约目的的重要事项的真实含义和法律后果，以便其决定是否投保。从实务来看，采用面对面投保的，保险人一般都设置“投保人声明一栏”，其内容“本人已获得并详细阅读了本保险条款。其中的责任免除条款，保险人已采取书面及口头形式向本人明确说明，本人已按照保险人的说明充分理解”，同时免除条款字体上都予以加粗提示，笔者认为，结合有关法律精神，如果投保人签字认可的，应认定保险人履行了明确说明义务。但是实务中，纠纷产生往往有以下几种：
第一，“投保人声明一栏”签字并非投保人所签。实务操作中，保险人往往在投保单上设定“投保人声明一栏”，以投保人在此处的签字确认来证明保险人尽到了提示和明确说明义务，而由于保险销售市场的不规范，导致此处签字并非投保人所签，故很难认定保险人尽到了提示和明确说明义务，免责条款通常都不产生效力，其后果对保险人极为不利，保险人应予以高度重视。此外，保险人是否尽到提示和明确说明义务是一个事实判断问题，应客观认定，而投保人交纳保费仅是表明同意签订保险合同，是对代签保险合同行为的追认，但不能因此认定保险人尽到了提示和明确说明义务，更不能将交纳保费的行为推行为保险人尽到了法定义务，否则保险人将有充分的空间规避其提示和明确说明义务，致使该法定义务形同虚设，这显然不符保险法立法目的。
第二，网络投保如何认定明确说明义务。司法解释二第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。从最高院民二庭负责人答记者问内容看，该司法解释提高了保险人明确说明程度，要求必须达到常人能够理解的程度。在实务中，应注意三个问题。一是审查网络投保中是否出示保险条款。如果没有出示，则没有尽到提示义务，条款不发生效力；二是审查免责条款是否有特别标识。如果没有特别提识，则保险人没有尽到明确说明义务，免责条款不发生效力；三是审查免责条款表述方式常人是否能够完全理解。虽然法律允许保险人通过网页等形式履行提示和明确说明义务，但并没有降低明确说明义务标准，如果保险人仅尽到提示义务，但对免责条款中一些晦涩的保险术语没有通过音频、视频等技术手段进行解释说明，致使正常人难以理解免责条款真实含义和法律后果，则该条款仍不发生效力。当然，如果一些免责条款，保险人尽到提示和特别标识后，正常人完全能够理解，且不会产生歧义，则应认定保险人尽到了提示和明确说明义务。
第三，投保人以未收到保险条款抗辩。实务中，投保人往往以未收到保险条款抗辩保险人尽到提示和明确说明义务，对该问题，笔者认为，保险法第十八条规定了保险合同内容，该条款虽是倡导性条款，但保险责任应属保险合同必备条款，否则保险合同不成立。保险单一般注明，本保险合同包括保险条款、保险单、特别约定条款等，因此投保人主张未收到保险条款的举证责任在于自己，如举证不能，审理中仍应适用保险条款。当然，由于保险条款系必备条款，如果投保人以未收到条款抗辩，往往对自己不利，因为双方并未就合同主要内容达成一致意见，合同并未成立，保险人仅承担缔约过失责任，这与投保人抗辩所想追求达到的效果显然大相径庭。
（三） 关于车辆损失异议之分析
案件审理时，因车损异议导致保险纠纷多数原因是被保险人认为保险人定损过低，而自行委托鉴定机构对车损进行鉴定，并据此要求保险人予以赔付，但保险人却往往对此不予认可，认为自行委托鉴定车损过高。实务操作中有一种倾向，即对诉讼中保险人提出重新鉴定申请的，一般予以准许，这就导致大量保险纠纷一进入诉讼程序，便开始司法鉴定，致使案件审理周期拉长。因此，此类车损纠纷最好解决办法不是在诉讼中解决，而是在理赔程序中解决，即在事故发生后，对车辆损失有异议的，双方应及时协商共同选择鉴定机构对车损鉴定，一旦鉴定完毕，应成为理赔依据，这样既能稳妥解决双方利益平衡，又能减少双方诉累，更有利于保险行业健康发展。
（四） 保险人查勘定损条款之分析
保险法第二十一条规定了投保人、被保险人或受益人的出险通知义务，因故意或重大过失未及时通知的，保险人对事故无法查清部分不予赔付。该条款立法目的主要基于两方面考虑，一是保险人及时知晓事故发生，可以运用其危险管理经验和技术，采取措施或指示投保人、被保险人采取必要措施，防止损失进一步扩大；二是保险人进行查勘定损，收集保存证据材料，有利于理算和确定损失数额；三是鼓励督促被保险人一方合理、适当、勤勉地行使权利，否则其将承担不利后果。其中，最主要目的是查勘定损。
实务中，最容易引发争议的系商业三者险免责条款中“事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶车辆或者遗弃车辆逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据”条款的适用。一种观点认为，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条规定，事故发生后，事故方应立即停车、保护现场、救助伤者，上述义务系法定义务，违反该义务，保险人可以拒赔，否则让逃逸者获得赔偿会助长社会不良风气。
笔者认为，实务中该条款的适用应把握好保险法第二十一条与保险法第五十七条。从保险人拟定该条款的目的分析，主要是基于查勘定损之需要，一般情况下，弃车逃逸因不能查清事故方是否饮酒等致使事故原因无法查清，保险人完全可以拒赔，其拒赔的主要依据还是保险法第二十一条。从这个角度分析，对弃车逃逸，不能一概而论，否则会导致机械适用合同条款，也不利于维护被保险人合法权益。诚然，弃车逃逸系法律禁止和道德摒弃的行为，该行为会使逃逸者受到相应的行政制裁甚至刑事制裁，但不能因此而剥夺被保险人的合同权利。实务中，事故方弃车逃逸原因各异，有的是为了及时把伤者送至医院，致使其没有在现场，有的是因害怕受到伤者家属伤害而逃逸，有的是醉酒驾驶怕受到刑事处罚而逃逸。因此，应具体问题具体分析。若弃车逃逸并不影响事故原因查清，比如能有证据证明逃逸者并没有酒驾等，则保险人承保风险并没有加大，其不能行使拒赔权利。但若逃逸后，致使事故原因已无法查清，保险人则可以拒赔。同时，审理中应结合保险法第五十七条规定的减损义务进行认定，若逃逸虽然不影响事故原因查清，但可能致使损失扩大，则就损失扩大部分，保险人不负赔偿责任。当然，上述条款适用，还存在保险人是否尽到了明确说明义务，审理中应首先予以查清，以判断该条款是否产生效力。
（五）保险人定损参与权之分析
商业责任保险中，事故发生后，有些被保险人为了减轻处罚或处于其他目的，在赔偿受害人损失方面过于积极，在保险人未参与的情况下，与受害人通过协商就被保险人对受害人承担的赔偿责任达成协议，而保险人对这样的调解协议通常不予认可，并因此拒赔。实务中，法院对保险人参与权是认可的，并认为，如果被保险人与受害人的赔偿已由生效判决或仲裁裁决确认的，应作为保险人赔偿依据，但如果系法院调解书确定的，不应作为保险人赔偿依据。比如《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十七条第二款规定，被保险人与第三者之间的赔偿金额系当事人自行协商确定，或通过人民法院民事调解程序确定的，人民法院应根据保险人请求对相关事实进行必要的审查。但实务中，仍存在这样问题，比如被保险人在某保险公司既投保交强险又投保商业险，在受害人诉请被保险人与保险公司（要求在交强险范围内赔付）时，三方达成调解协议，后被保险人诉请保险公司支付商业三者险赔偿款时，保险公司抗辩称被保险人与受害方赔偿协议系法院调解，因交强险仅在责任限额内赔付，故对其他赔偿是不予认可的。笔者认为，在受害人提起的侵权之诉中，作为既承保交强险又承保商业险的保险人是被告之一，其虽然仅在交强险责任限额内赔付受害人，但由于其亦是商业险保险人，在该侵权之诉中是明知被保险人要向其主张第三者商业险的，因此被保险人与第三者之间赔偿对其有直接利害关系，但其到庭却未提出异议或仅提异议但未申请鉴定，之后又行使抗辩，显然有违最大诚信原则，容易使被保险人赔付责任增大。因此，对该抗辩，不应采纳。
（六）保险人先行赔付义务之认定
保险法第二十五条规定了保险人的先行赔付义务。该义务具有法定性，当事人不能约定排除。实务中问题主要是保险人一次性赔付结案是否合法，如何认定赔付属一次性赔付还是先行赔付。关于一次性赔付是否合法问题，关键是看保险法第二十五条是否属于强制性规定，如果是强制性规定，一次性赔付结案条款显然违反了法律规定，排除了被保险人的主要权利，损害了被保险人的正当权益，属无效条款，如果第二十五条不属于强制性规定，是否可以“一次性结案”，取决于保险合同的具体约定。
在实务操作上，要形成一种思维方式。如果被保险人提供的事故证明和资料等数额是确定的，但保险人仅支付部分，诉讼中又以“一次性赔付”抗辩的，则要审查是否属于先行赔付范畴，如系先行赔付，则不能免除保险人剩余的赔偿责任。当然，具体赔付数额，仍要依据合同约定计算。
（七）保险人限制医保条款之分析
在商业责任保险中，往往可以看到限制医保条款，即“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款，对于这类条款的性质和效力，审判实践中争议较大。一种观点认为，医疗保险属于社会保险范畴，是国家规定的最低医疗保障，医保限制条款将商业保险与公益保险相混淆，实际上是不合理地免除保险人应当承担的责任，对被保险人不公平，应当认定为无效。再者，在商业三者险中，医疗费用实际是赔偿给受害人的，被保险人无法预料也无法控制第三人用药的范围，如果将风险完全转嫁到被保险人身上，对被保险人而言不公平，且与责任保险的本质也不相符，因此可认定该条款无效。保险条款系保险人单方拟定的格式条款，具有预先先决性和不可协商性。虽然该条款系保险人控制风险之需要，看上去具有一定的合理性，但对格式条款，应当从公平角度审查其是否合理，是否权利义务对等，是否加重了被保险人责任，如有违公平，即便投保人签字认可的，仍应否定该条款的效力。在商业三者险中，限制医保条款，明显有加重了被保险人义务，免除了保险人应承担的责任，依据保险法第十九条规定，应认定该条款在商业三者险中系无效条款。
（八）保险人按事故责任比例赔付条款之分析
在机动车车辆损失保险中，往往有按责任事故比例赔付条款，该条款一直以来饱受社会争议和诟病。一种观点认为，按事故责任比例赔付系保险人根据收取保费精算出来的，符合公平原则，亦没有加重被保险人义务，免除保险人责任，如果该条款保险人尽到了提示和明确说明义务，则为有效条款。其一、保险法司法解释二第九条明确把比例赔付条款纳入限制或免除保险人责任条款，应尽提示和明确说明义务，说明立法已承认该条款的效力，只是该条款使用前提必须尽到明确说明，否则该条款不产生效力；其二、保险法第六十条规定的代位求偿权，主要基于以下考量：一是保险补偿功能和禁止不当得利；二是实现对造成损害的第三者进行民事惩罚；三是合理平衡保护保险人的权利；四是有利于更好保护投保人利益，因为保险人通过代位求偿，可以降低保险给付的实际数额，而保险给付的实际数额是保险人核定保费的主要因素，该数额的降低将使保险费降低，最终减轻投保人的负担。因此，法律赋予保险人代位求偿，仅是赋予了其一种权利，而非义务。权利是否行使，完全在于保险人，法律不应过多干涉。在有合同约定的前提下，只要该约定不具有保险法第十九条规定的情形，应认定有效。显然，该条款约定并不与保险法第十九条、第六十条相冲突。代位求偿权并非仅适用于车辆事故侵权纠纷，亦广泛应用于合同违约纠纷。只不过，保险人在机动车保险合同中，基于事故责任一般经过交警部门划分的事实基础上收取相应保费而已，并不违反权利义务对等原则。
实务中，因该条约定产生纠纷还存在一种情形，即事故发生后，交警部门并没有划分事故责任，通常是无名氏逃逸，致使责任无法认定。据此，被保险人以投保车损险为由诉请法院，请求判令保险人全额赔付，保险人却抗辩称，法院应划分事故责任，保险人仅按事故责任比例赔付条款进行赔付。那么，法院是否必须划分责任呢？笔者认为，在审理保险合同纠纷中，此情形下，法院不宜划分事故责任。其一、按事故责任比例赔付条款仅约定了主次责任与同等责任的赔付标准，并没有约定事故不明时的赔付标准，本着对被保险人有利原则，应全额赔付；其二、保险合同应遵循合同相对性，无名氏并非合同的当事人，在无名氏无法查清并没有到庭情况下，法院不宜划分责任，否则将有可能课以无名氏过多责任；其三、保险合同的的重要特征是风险转移、风险分散和风险补偿，法院若划分责任，则保险人仅按责任比例赔付，而被保险人将面临因无名氏无法找到而丧失其获得赔偿的权利，有违风险补偿原则。再者，从利益平衡角度讲，对无名氏逃逸保险合同双方均无过错，应将该风险转嫁给保险人承担。其四、保险人全额承担赔付责任后，享有追偿权，可待无名氏查明后另行主张权利。
（九） 保险人全损赔付标准效力分析
保险合同中，往往有按全损计算赔付之条款，但实务中，有的事故发生后，被保险人已将车辆修复完毕，并根据损失诉请保险公司赔偿，此时保险公司往往抗辩车辆已全损，应按全损计算赔付，不应按实际损失赔付。虽然保险条款中没有就全损概念进行解释说明，但并不影响车辆是否达到全损的认定，应严格按照合同约定的全损计算标准进行赔付。因为，事故发生后，投保人、被保险人有出险通知义务，保险人在核赔定损时也会根据损失程度告知被保险人车辆是否已达全损，被保险人在得知车辆全损情况下，却依旧修复车辆，超出合同约定部分损失应自行承担，否则过分迁就被保险人利益会导致保险人权益受损。如果被保险人于事故发生后，没有通知保险人而径行修复车辆，因违反法定和合同义务，致使保险人没有参与定损，亦应自行承担超出部分损失。
但实务中，因车辆损失有异议，往往需要法院委托鉴定机构进行鉴定，此时应着重注意，如果保险人抗辩车辆达到全损的，法院委托鉴定时，既要委托鉴定机构对车辆损失作出意见，又要委托鉴定机构对车辆是否达到全损进行认定。否则难以查明事故车辆的重置价格，致使事故发生时车辆的实际价值难以计算。
（十）车损险、交强险、商业三者险的赔付顺序分析
车损险保险条款与商业三者险保险条款往往约定在交强险范围内不予赔付，对该条款效力，实务中有不同观点。笔者认为《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条应在侵权之诉中适用，合同法律关系应考虑当事人约定，该约定没有违反保险法第十九条规定，是有效条款。
在争议较多的车损险中，如果保险人就该条款尽到提示和明确说明义务的，应认定有效条款，作为判决依据。关于第三种观点，笔者认为，保险人将交强险应承担赔偿责任作为免责条款，是预先分配风险，与其收取的保费具有关联性和对等性，并不违反公平原则。再者，从交强险的特点看，被保险人是否获得赔偿，保险人并不知情，如果将其纳入赔付范围，则有可能导致被保险人获得额外利益，或导致追偿权之诉更加困难。同时，交强险系强制险，承保的保险人一样与商业三者险的承保人具有相当的经济实力，该约定并没有导致被保险人利益受损。
（十一）各修各车私下协议的弊端分析
事故发生后，有的事故双方在没有保险人参与情况下，私下达成“各修各车”的协议，被保险人理赔时，往往会遇到保险公司相应抗辩拒赔。各修各车的私下协议存在一定弊端，被保险人应充分予以注意，否则维权时难以实现预期期望。
（十二）保险人诉讼费、仲裁费免责条款之分析
在车辆损失险和商业三者险保险条款中，往往都有类似诉讼费、仲裁费保险人不予赔付的条款。对该条款效力分析，应分不同险种进行区别。在车辆损失险条款中，依据保险法第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。此规定，并没有赋予合同约定的情形，而此时的诉讼费、仲裁费可视为查明事故损失的必要合理费用，应由保险人承担。据此，可依据保险法第十九条之规定，认为该条款无效。而在商业三者险条款中，依据保险法第六十六条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或诉讼的，被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。责任保险合同在性质上属于财产保险合同，该条规定其实是第六十四条在责任保险中的适用，只不过，该条款允许当事人可以通过合同另行约定费用的承担。不过实务中，仍应审查该条款是否公平。如果因为保险人拒绝承担保险责任，导致被保险人被第三者提起诉讼或仲裁，被保险人败诉而引发的相关费用保险人也不承担，实有违过错与责任相一致原则。此外，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定的诉讼费由败诉方承担的原则，保险人在被保险人诉请其支付商业三者险理赔款中败诉的，也不能以该约定为由不承担诉讼费。当然，上述观点并非否定合同约定的情形，如约定在第三者诉请被保险人赔偿纠纷中，如被保险人未及时通知保险人导致保险人无法抗辩的，诉讼费保险人不予承担，该约定较为公允，如尽到明确说明义务，系有效条款。因此，在商业三者险中，要个案具体分析，不能一概而论。
（十三）财产保险合同中约定受益人之分析
财产保险合同约定受益人是否有效，直接影响着诉权行使主体问题，实务中有两种不同观点。笔者认为，财产保险合同与人身保险合同不同之处在于受益人系人身保险合同中特有的概念。事故发生后，被保险人依据法律规定有请求权。再者，保险法的基本原则系损失补偿，而被保险人是事故发生的受损者，应享有请求权。
债权转让的要件之一系债权要确定，而保险单上注明的受益人，因事故具有不确定性，且事故发生后债权亦不能确定，故不符合债权转让法律特征，约定受益人条款无效。从保险法损失补偿原则看，亦应否定该条款效力，以实际补偿被保险人之损失。再者，保险法明确规定，保险利益原则是请求支付保险金的前提，受益人在事故发生时并不具有保险利益，无权要求保险人支付保险赔偿款。
阿克苏地区中级人民法院 张灿 |
