◆廉价药“断供”: 做青光眼手术必备药物的7支丝裂霉素，是某家医院甚至是整个西南地区仅剩的“珍宝”
◆缘何闹“药荒”：所涉诸多环节合力“谋杀”的结果
一些廉价救命药，由于需求量少、生产成本高，厂家生产不积极
目前仍有一些医院以药养医，导致一些医生开处方时“只开贵的、不开对的”
原标题：廉价救命药喊“救命”
近日，眼科手术常用药丝裂霉素全国断货的消息引发舆论关注。
短缺的廉价救命药不止丝裂霉素。近几年，抢救凝血障碍的鱼精蛋白、治疗重症肌无力的特效药溴吡斯的明片、儿童肿瘤常用药平阳霉素等廉价救命药不时传出断货消息。
价低又安全有效的药品在市场上消失，不仅给患者造成困惑、增加治疗支出，而且容易成为医患关系紧张的潜在因素。在新一轮医改进入攻坚期的当下，廉价救命药的“断供”耐人寻味。
廉价药频频“断供”
丝裂霉素是国内眼科界青光眼手术的标配用药。由于其主要生产商于2014年被收购并停止丝裂霉素的生产，医疗机构一直使用库存。上海市青光眼学组副组长、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科主任医师陈君毅透露，最后一批药物批号有效期是2016年11月。
在第三军医大学附属西南医院眼科青光眼组组长戴超看来，这意味着成千上万名患者将面临失明危险。
戴超向《瞭望》新闻周刊解释说，青光眼是导致不可逆性失明的首要原因，手术则是治疗青光眼的重要手段。而在青光眼手术中，需要在眼部做一个外流通道，并且该通道在术后不能迅速愈合，否则无法产生引流的效果，这就需要使用抑制疤痕生长的药物——丝裂霉素。
自上世纪90年代丝裂霉素开始进入临床，青光眼手术的成功率从原来的40%提升到70%以上，因此，丝裂霉素也成为青光眼手术的必备药物。说到此，戴超指着办公室冰箱里的７支丝裂霉素说：“这是全医院甚至是整个西南地区仅剩的‘珍宝’”。
另有媒体报道，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院每天开展10多台青光眼手术，年手术量3800余例。眼科医生们表示，由于缺少丝裂霉素可用，青光眼手术成功率受到明显影响，众多患者面临失明危险。
戴超透露，中华医学会眼科学分会青光眼组的医生们也通过微信、签名等方式呼吁恢复生产丝裂霉素，但目前还没有更多进展。
《瞭望》新闻周刊记者在国家食品药品监督管理总局官网搜索“注射用丝裂霉素”发现，一共有6条国药准字批准文号，涉及海正辉瑞制药有限公司、江苏恒瑞医药股份有限公司和上海上药新亚药业有限公司。
然而，这3家生产企业中，一家药企表示该药已经停产，一家药企的官网则未发现有注射用丝裂霉素的相关信息，另有一家药企回应说，自从批准文号2014年2月被收购以来，一直未生产该产品。该药企同时表示，恢复生产需要较长周期。
而据记者了解，在我国，青光眼致盲率为22.7%，仅次于白内障，占失明总人数的8.8%。戴超说，我国迄今尚无完整的青光眼发病率统计，一般人群中患病率为2%，具有家族史的高危人群患病率则达12.7%，40岁以上人群患病率明显增加。在我国城市和农村40岁以上的人群中，大约有920万人患青光眼，其中55%至少一眼失明，18.1%双眼失明。由此可见，青光眼是影响国人视觉健康的主要威胁之一。
显然，对众多青光眼患者而言，较长周期的恢复生产是其不可承受之重。有微信用户“JOG”表示，作为一名青光眼术后恢复患者，感觉药品消失了却没有相同效果的药品替代，“想想都害怕，希望相关部门尽早解决”。
丝裂霉素断货还只是我国廉价药“药荒”的一个缩影。
近年来，虽然我国通过建立并完善基本医疗保障体系，鼓励发展医药产业等战略性举措，在保障药品可及方面取得了一定成绩，但药品短缺的问题并未得到根本解决，治疗重症肌无力的溴吡斯的明片、治疗儿童肿瘤的平阳霉素、心脏手术用药鱼精蛋白、治疗心脏衰竭的抢救用药西地兰注射液等多种廉价药屡屡告急。
比如，重症肌无力患者的临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，吞不下食物，慢慢地呼吸困难。溴吡斯的明片是目前唯一可以改善上述症状的药物，但这种药近期买不到了。
重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科主任王珊告诉《瞭望》新闻周刊记者，去年医院一度面临儿童肿瘤用药平阳霉素断货的现象，她几经周折才从外省找到几盒存货。“现在治疗肿瘤的新药不断研发出来，价格也上去了，但效果不一定相同。平阳霉素价格低廉、效果也好，但适用人群小，厂家没利润就不会再投产。”
廉价药为何闹“药荒”
企业弃产廉价药，与现行医药政策有着千丝万缕的联系。
业内人士指出，一些廉价救命药，由于需求量少、生产成本高，厂家生产不积极，这是造成短缺的主要原因。
第三军医大学附属西南医院药剂科主任药师夏培元表示，确实有一部分廉价药是被药效更好的药取代，但更多的廉价药消失，其原因是价格太低，制药、流通、厂商没有利润空间，所以不愿生产、经销。一般廉价药的替代药物，要么价格高，要么达不到应有效果。
廉价药消失的过程可总结为“有疗效、无‘钱途’、被消失”。比如，以60片装的前列康普安乐片为例，其30多年来价格一直稳定在12.2元，但30多年来，光原料一项，成本就上涨了78倍。这种情况下，生产企业显然是越生产，越亏损，生产越多，亏损越多。
任何一家药品生产企业都无法承受赔本生产。特别是廉价药的生产没有政府补贴，而且税收也不低，因此，从廉价药生产企业的角度看，他们很难只靠良心和责任运转。于是，大多会“理性”选择停产。
药厂不生产廉价药是一方面，医生不爱开廉价药也是一个因素。中国医药企业管理协会副会长牛正乾指出，药品是特殊商品，对病人属于“刚需”。完全靠市场，药品生产成本上涨，利润空间下降，药企不愿意生产，医生不愿意开方子，价格低、用量小的药品就容易短缺。
业内人士透露，目前仍有一些医院以药养医，导致一些医生开处方时“只开贵的、不开对的”。虽然现在推动全面深化公立医院改革，破除以药补医机制，但是某些药品批发商或医药代表仍然会通过药品回扣等方式返还给医院，对于廉价药品，利润空间很低，同时医药销售人员也对推销廉价药了无兴趣。廉价药供求链条断裂便成家常便饭。
也有业内人士表示，公立医院把持着全国8成左右的药品销售终端，面对众多药厂和经销商，处于买方垄断地位。同时又垄断着处方权，双重垄断直接导致了医院对用药市场的垄断。因此廉价药短缺的主要原因在于医院，医生不爱用，自然就没有市场需求，药厂自然不愿意生产。
这意味着，原料市场价格走高、原有的医保招投标和政策限价制度影响之外，医院、医生、医药中间商、药厂等多个环节的各自利益诉求也是造成廉价药危机的因素。换言之，廉价药的“药荒”是所涉诸多环节合力“谋杀”的结果。
于是，一个耐人寻味的现象是：“消失”的廉价药在改剂型、换包装等多种“改头换面”术后，往往重新“闪亮登场”，只不过，其售价往往大幅攀升。
更明白地说，大多数廉价药的“退市”并非真的消失，反而是药价飙升的序幕。
突破廉价药“退市”困局
廉价药短缺的问题并非我国独有，西方发达国家至今仍在探索解决这一问题。
通常而言，药品短缺管理一般分为短缺信息搜集、短缺状态评估、确认短缺后的应急机制三个阶段。其核心是要规范药品短缺管理流程，逐渐建立以早期预警为核心的干预机制。以美国为例，对一些重要的抗癌药建立国家储备库，众议院和参议院提出立法建议，赋予美国食品和药品管理局相应权力，要求制药公司提前发出药品供应可能中断的预警。
基于发达国家经验，我国可建立早期预警为核心的药品短缺干预机制，鼓励制药厂商、医师、患者等利益相关方参与，强制实施制药厂商停产提前报告制度。鉴于我国制药厂商规模较小、数量较多、市场集中度较低，同品种药品生产厂家较多，应明确要求制药厂商报告停产品种所占市场份额、停产原因、生产同品种药品的其他厂家等相关信息。
此外，我国还可建立药品短缺信息平台，实时发布短缺信息，使制药厂商、医师、患者等利益相关方充分了解药品短缺情况，及时调整自身行为，配合政府有效应对药品短缺。
当然，避免廉价药短缺的关键还要从生产端入手，通过建立生产激励机制，鼓励其他厂商扩大生产，协助问题厂商恢复生产，实行常见短缺品种的定点生产，完善药品储备体系、增加临时进口等措施，弥补市场差额，缓解药品短缺。比如，对于廉价药品的生产厂家，国家可以进行定点定量生产，统购统销，或建立特殊药品储备，甚至在资金、税收等方面也给予一定的倾斜政策和财政补贴等，既让企业产销没有后顾之忧，又能满足百姓对廉价药品的需求。
此外，在我国现有药品定价与招标体系下，一旦药品以低价招标并定价后进入医保支付体系，即使成本上涨也无法根据市场情况改变价格，进而导致厂商干脆停产，这也需要有关部门采取措施加以解决。
为有效干预药品短缺、保障药品供应，美国曾颁布《孤儿药品法案》《药品短缺管理指南》等相关文件。我国也曾针对药品短缺出台政策，但这些政策往往缺乏细化指标和问责制度，存在落实难的问题。从这个意义上讲，制定并完善相关法律法规、规范相关利益主体的市场行为，以突破廉价药“退市”困局，仍然任重道远。（记者 黎华玲 刊于《瞭望》2017年第25期） |
